Страховые представители «третьего уровня» и 10 тысяч на лечение: какие нововведения в области ОМС ждут ижевчан

Фото: архив

В 2018 году сумма по программе ОМС, рассчитанная на каждого жителя, увеличится на 2 тысячи рублей. Что это значит для ижевчан, и какие еще нововведения ждут отрасль, рассказал директор Территориального фонда ОМС Удмуртии в эфире радио «Комсомольская правда» - Ижевск».

- Система ОМС выстраивается следующим образом: федеральный фонд аккумулирует все деньги, поступающие от субъектов и затем определяет, сколько получит какой регион. Есть так называемая ставка подушевого финансирования, которая едина для всей России. Она корректируется на региональные особенности и имеет свои коэффициенты, - объяснил Павел Митрошин.

В новом году сумма, рассчитанная на каждого жителя Удмуртии, составит 10 812 рублей. Однако это вовсе не значит, что если человеку понадобится помощь на бОльшую сумму, он ее не получит.

- Не все жители республики ежегодно обращаются к врачу. Поэтому, если условно на 100 застрахованных 99 остаются живыми и здоровыми, то все деньги могут быть направлены на лечение того одного, кому не повезло. Ведь если человек за год ни разу не воспользовался медицинскими услугами по полису ОМС, то забрать не потраченные деньги он не может, - пояснил специалист. - Если посчитать, что у нас в Удмуртии 1,5 млн жителей, то умножив это число на 10 800 рублей и скорректировать наш коэффициент, то получится практически 18 млрд рублей, - добавил Павел Митрошин. - Все эти деньги направляем в медицинские организации.

В ПОМОЩЬ ПАЦИЕНТАМ – СПЕЦИАЛИСТЫ ТРЕХ УРОВНЕЙ

Еще одно изменение 2018 года - увеличится функционал страховых. Так, с 1 января начали работать представители третьего уровня. Ранее у страховых были представители только 1 и 2 уровней. Все они информационно помогают владельцам страховых полисов.

Специалисты первого уровня – работники call-центров. Они отвечают на простые вопросы пациентов: в какую поликлинику пойти, какие услуги можно получить бесплатно. Консультируют по медицинским организациям, работающим по ОМС и напоминают о праве выбрать или заменить страховую компанию и лечащего врача.

Более ответственная работа у специалистов второго уровня. Они решают отдельные организационные вопросы, рассказывают, как получить специализированную медицинскую помощь, защитить свои законные права и интересы. Также индивидуально сообщают каждому застрахованному о профилактических мероприятиях в поликлиниках и ведут учет тех, кто не прошел или просто отказался от диспансеризации.

Именно эти специалисты информационно сопровождают застрахованного на всех этапах оказания медицинской помощи.

Страховые представители третьего уровня – это уже квалифицированные эксперты. Они будут заниматься самыми серьезными вопросами. Например, они рассматривают письменные обращения застрахованных, организуют при необходимости экспертизы качества лечения. Контролируют, вовремя ли пациент прошел диспансеризацию или плановую госпитализацию. А также насколько полно и качественно были оказаны услуги.

Фото: архив

ПЯТЬ НАИВНЫХ ВОПРОСОВ О СТРАХОВАНИИ

Как найти своего страхового представителя?

Посмотрите название вашей страховой и позвоните по телефону «горячей линии», который указан на лицевой стороне полиса.

Как поменять свою страховую?

Каждый человек имеет право выбрать или заменить свою страховую. Для это нужно просто обратиться с заявлением, паспортом РФ и СНИЛС в любую другую выбранную страховую. Пока происходит смена страховой, вам выдают временное свидетельство – оно подтверждает, что у вас есть полис и с ним вы можете получить медицинскую услугу. Срок действия такого временного свидетельства – 30 дней. За это время вам должны выдать ваш новый полис.

Однако менять компанию можно не чаще, чем один раз в календарный год и не позднее 1 ноября.

Когда нужно менять полис ОМС?

Бывают ситуации, при которых обязательно нужно менять свой страховой полис. Причин может быть несколько:

- вы меняете свое имя, фамилию или отчество

- вы меняете место или дату своего рождения

- заметили ошибки, опечатки или неточности в своем полисе

- переезжаете в другой город, где не работает ваша страховая компания

Какие услуги оплачивают через фонд ОМС?

Фактически вся первичная медицинская помощь: амбулаторная, стационарная, скорая, неотложная. В том числе высокотехнологичная помощь, когда требуются специальные методы диагностики, лечения и использования сложных медицинских технологий.

Список услуг по ОМС ежегодно устанавливают постановлением правительства.

Можно ли вернуть деньги за оплаченную медицинскую услугу?

Если пациент лежал в стационаре, где во время лечения больница навязала пациенту платную услугу - о таком факте можно сообщить в свою страховую компанию и Фонд ОМС. Если во время проверки такой факт подтверждается - перед больницей ставят вопрос о возврате денег пациенту. При простом обращении в поликлинику и оплате медицинских услуг возврат денег затруднителен.

КСТАТИ!

В Балезинском районе с 1 декабря начала работать одна из частных больниц, к которой прикрепились порядка 4,5 тысячи застрахованных жителей. Они могут получить все услуги по программе ОМС, всего лишь предъявив свой полис.

- В Ижевске у нас пока нет ни одной поликлиники, которая в эту сферу попала. В основном Ижевска касаются отдельные узкие виды услуг: КТ, МРТ. В частности, у нас медицинские организации получают распределение объемов, куда направляют поликлиники, - объяснил Павел Митрошин, директор Территориального фонда ОМС Удмуртии.

Всего в 2018 году в реестр медицинских организаций, которые работают в сфере ОМС, попали 140 больниц, поликлиник и организаций. Из них более 50 - частные.

ОТВЕЧАЕМ НА ВОПРОСЫ На радио «Комсомольская правда» - Ижевск (107,6 ФМ, 12+) состоялась прямая линия со специалистом фонда ОМС. Гостем эфира стал Павел Митрошин, директор Территориального фонда обязательного медицинского страхования Удмуртии. «Комсомолка» собрала самые интересные вопросы слушателей и ответы на них.

Татьяна

- Я родилась и живу в Ижевске. Являюсь индивидуальным предпринимателем и плачу все налоги, но в данный момент утратила прописку. Во всех поликлиниках, куда я обращалась, мне отказались завести карту. Как мне попасть на прием к врачу?

- Вы имеете право на оказание любой медицинской помощи - она гарантирована государством. Я рекомендую вам посмотреть ваш полис ОМС и выяснить, где вы застрахованы. Далее вам нужно обратиться в вашу страховую медицинскую организацию, страховые представители 1 и 2 уровня решат ваш вопрос и прикрепят к поликлинике.

Александр

- У меня влажная макулодистрофия. Год назад из-за небольшого промедления я потерял зрение в правом глазу и сейчас у меня эти же симптомы появляются в левом глазу. Решил сходить в поликлинику. Пришел, карту мою не нашли, очередей и пациентов нет, но принимать без записи меня не стали. Записали только через 2 недели.

- У нас есть разные варианты получения медицинской помощи. Когда состояние действительно неотложное, есть кабинет неотложной помощи и поликлиника принимает всех без каких-либо ограничений. Если речь идет о плановой медицинской помощи, то, безусловно, пациента должны записать в кратчайшие периоды.

Не нужно разбираться с врачами в поликлинике, а можно позвонить в свою страховую компанию и описать ситуацию. Представитель уже разъяснит, что и как можно сделать.

Иван Михайлович

- Когда будут оказывать услуги по протезированию зубов в рамках ОМС?

- Ежегодно принимается программа государственной гарантии и объем данной программы определяет, какие услуги включены и не включены в стоимость. К сожалению, система пока не может полностью профинансировать вопросы по протезированию. Поэтому пока на 2018 год вопросы протезирования не входят в программу ОМС. Возможно это будет позднее.

Светлана

- Прооперировали ребенка по квоте в Москве. Нам дали направление и настоятельно рекомендовали сделать КТ и МРТ височных костей. Причем сделать это надо было в декабре. При обращении в детскую поликлинику (Ижмаш-2), я получила отказ - мест нет. Как быть в такой ситуации? Попасть к ЛОРу на прием в нашей поликлинике тоже очень проблематично - у них то отпуск, то учеба, то запись, то еще что-нибудь.

- В программе государственной гарантии также четко определены сроки ожидания той или иной медицинской помощи. Когда болеет много людей, невозможно всем им оказать помощь одномоментно. Для этого и существует система распределений, квот и направлений. Если медицинская организация действительно не справляется, нужно призвать на помощь представителя свой страховой. Если он бессилен, то обращаться в Фонда ОМС и Минздрав.

В то же время существует журнал ожидания. Там должна быть поставлена отметка, в какой период все-таки больница данную медицинскую услугу планирует оказать. И уже страховая организация с применением каких-то санкций будет отслеживать соблюдение сроков.

Любое обращение в страховую, территориальный фонд фиксируется в едином электронном журнале обращений. Территориальный фонд отслеживает, как страховые компании и наш контакт-центр отрабатывают каждое обращение. И по итогам каждого отчетного периода мы проверяем, насколько качественно страховая медицинская организация справляется с защитой прав застрахованных.

ЧИТАЙТЕ ТАКЖЕ

Имеют ли ижевчане право лечить зубы бесплатно и что делать, если не удается получить номерок к врачу? «Комсомолка» выяснила, как извлечь пользу из полиса ОМС. (Подробнее)

Следите за новостями Ижевска в «ВКонтакте», «Фейсбуке», «Твиттере» и «Одноклассниках».